ひさしぶりの連日の投稿になります（笑）
ちょっとアウトプットをどんどんしていこうと思いまして、考えたことをどんどん形にしていこうと！
今回は、薬剤師を何かと悩ませる「薬学管理料」についてモノ申したいということで、つらつらと書いていこうと思います。
目次
薬歴ってそもそも必要？
最近というか、これは薬剤師として働きだしてすごく感じたこと。
毎回、薬歴書く必要ある？
っていうこと。
そもそも薬歴の歴史って、先人の薬剤師さんが患者の記録を残していて、それを何とか点数化するように呼び掛けて、それが評価されて制定されたっていうことだったと思います。
大事なのは、必要だったからということ。
でも、それを点数として「お金」がからんできて、なんかおかしな方向に変わってしまった面もあるんじゃないかな～って思うんですよね。
なんか、人って善意でやっていたことに対して、報酬が絡みだすと急におかしくなることってあるじゃないですか。
ボランティアでやっていたころのほうがやりがいあったし、いい仕事できてたよな～っていうことあると思うんです。
薬歴も、最初はしっかり記録を残して経過をフォローしたいっていう、いわゆる善意とか使命感からくるものだったと思うんです。
でも、ある人がどうせ書くんなら報酬がほしいって考えて、それを「調剤報酬」のなかに組み込んでいったわけですよね。
綺麗に言えば、仕事が評価されたっていうストーリーになるわけですけど、最近なんか流れがおかしいんじゃないか？って感じませんか、ね？
SOAPの悪魔
時代が流れて、薬歴ってのが「書けば報酬をもらえるもの」というとらえ方をされて、さらに法的にも「薬歴」をつけることが義務みたいになってきたわけです。
そうなってからは、薬歴は必要か不必要という根本的な議論がなくなり、薬学管理料は算定する前提で薬局運営がされることになりました。
そのなかで、薬歴の質というのが次第に問題視されてきて、いわゆる「質」が高い薬局（薬剤師）と「質」が低い薬局（薬剤師）が混在するようになってきました。
どんだけ質の差があっても、算定できる点数は一緒。
そのうちに、薬学管理料って実際に払う価値があるの？コスパは本当に見合っているの？っていう根本的なところを問題にされて、現在に至っています。
その一つの解決策として「SOAP」という概念がでてきました。
SOAPの詳しい説明はググってもらうことにして、このフォーマットに当てはめて書けば、それっぽい体裁として記録ができますよ！と噂になり、いまや薬歴の定番フォーマットになりました。
最近では、POSという概念もあちこちで叫ばれて、表現を恐れずに言えば「患者の粗さがし」をしなくてはいけない！みたいな勘違いもでてきています。
なんか概念ばかりが独り歩きして、ちょっと気持ち悪いなって思う今日この頃です。
もちろんSOAPもPOSも患者情報を整理する方法としてはよいし、難しい概念でもないのですが、これをやらなければいけないという強制感がなんかしっくりきていないのですね。
「特変なし」が大半では？
何が言いたいのか、といえばですね。
薬学管理料を算定するだけの、言い換えれば「薬学的な介入」が必要な患者ってどのくらいいますか？ってことなんですよね。
大きな声ではいえませんが、ひと昔前の薬歴って「特変なし」だけってのが相当数あったと思うんです。
それと比較して、薬歴に相当うるさくなった今とを比較すると、薬剤師が生む成果って大きく変わったんでしょうか？
少し前に、薬歴をまったく書かずに薬を出していた薬局が億単位の返還を行った事例がありました。
まぁ、それ自体は不正請求でいけないことではあったんですが、別の視点からみると、薬歴を書いていなかったことで、患者側に不都合ってどのくらいあったんだろうか？って思うんです。
これこそが、まさにコストパフォーマンスという点であって、もう一度「薬歴」というものを見直すきっかけだったんじゃないかって思うんです。
もちろん、経時的かつ安全な服薬をしてもらうためには、薬歴は必要だと思うんです。
ただ、その「形式」「業務負担」「経済コスト」「一律性」などいろんな側面から考えたとき、はたして今の状態を維持していってもよいのでしょうか？
これからはメリハリが重要な時代へ
ここからは、私の提案。
今後どういう時代になっていくのかな～って考えたとき、薬剤師の働き方を変えていく他ないなって思うんです。
なぜなら？
国と社会から評価されていないから。
ということは、根本的に業務を変えていくしかないと思うですよね。
いままでと同じことやっていたらダメですよね。
で、現実的に薬剤師の仕事でかな～りの負担がでているのが「薬歴」の記載だって、私自身は思っているんです。（ここは皆さまの意見を聞きたいですが｡｡｡）
そこを変えていかないと、効率的な仕事は難しいと。
カナダの薬局では、薬剤師1人当たり100人の患者を対応しており、日本のような薬歴は記載していないということです（必要な情報のみ記載している）。
医療費を抑える＝報酬が下がる＝人件費を下げる＝薬剤師を減らす
当然、必要なプロセスかと思います。
私はこの「薬剤師を減らす」という部分を、「効率的に使う」に置き換えていければと思っていて、これは実際に在宅に取り組めば実感できるところかと思います。
訪問して、粉砕調剤して、生活面のフォローもして、服用補助食品を提案してなんてやっていると、お一人に対して数時間の時間がかかってしまうことも実際にあります。
在宅医療だけではなく、普通に通院している方々にも「手がかかる」というかフォローが必要な方たちが、潜在的にはまだまだいます。
そして、これからの超高齢化時代。
ますます助けを必要とする患者が増えていきます。
そうなったとき、「特変なし」で問題のない方の薬歴に時間をかけている場合ではないと思うんですよね。
では、具体的には「薬学管理料」はどういう方向になっていくのか？
⇒いまの重複投薬・相互作用等防止加算のように「成果報酬型」にすればよいと思います。
基本的な薬の説明や副作用の説明に関しては「基本料」に組み込んでしまえばよいでしょう。（そのあたりのバランスについては御上におまかせします）
薬学管理料は、毎回算定できるものではなく、慢性疾患であれば数か月に一度などの頻度へ。
具体的なチェック項目を作って、希望のある患者に提供するサービスにする。
アメリカにも糖尿病などでこんな制度あった気がします。
そうやったとしても、薬学管理料ベタ取りの今の状態からすれば、医療費の削減につながると思います。
そして、成果もはっきりしやすい。
必要な人に、必要なだけのマンパワーを注ぐことが今後必要になっていくと思います。
ついに調剤助手（テクニシャン）の認可へ
これはもう時間の問題だと思うのですが、病院では薬剤師以外のスタッフが調剤しているのに、薬局で調剤できないのはオカシイですよね？
そして、国も調剤だけじゃ薬剤師はダメですよって話になってきている。
もはや、これは時間の問題。
そうなれば、投薬制限は必然的になくなり、いままでの業務のみしかやらない薬局では薬剤師の数が激減するでしょう。
必死に薬剤師をかき集めていた経営者もハッピー、点数を下げて医療費も削減できたお国もハッピー、みんなハッピー。。。あれっ？薬剤師は・・・？
っていう流れに絶対なっていくわけですよね。
でも、これでいいのだ～！（バカボン風）
そうすれば仕事って変わらざるを得ないし、浮いた薬剤師は在宅なり、手厚い指導などもっと時間をかけたかった仕事に注力せざるを得ません。
時間をかけて薬物間相互作用や投与量を検討したり、今後でてくるであろう医療ネットワークを使った情報共有を利用してもよいでしょう。
服薬後の経過をフォローする電話連絡を行う時間に充ててもよいでしょう。（当然、点数なんかつけなくても、薬歴は残しますよね 笑）
夢は広がりんぐです！
ただ、「薬学管理料」の二の舞にならないように「あそび」の部分って大事にしてほしいって思うんですよね。
なんでも点数化したりとか、むやみに算定条件を非現実的に厳しくしていくんじゃなく、若い薬剤師のやる気にかけてほしいですね。
まずは、長い視点で薬剤師の仕事っていうのも模索させる時間にしてもいいのかなって思うんです。
もう時代はネクストジェネレーションです。
お、今回はNext Pharmacistっぽい話題になった気がします（笑）
それでは、今日はこの辺で！
コメント
ブログを読んで、立派な薬剤師さんなんだと思いました。
薬剤師さんが認められないのは、仕事の割に報酬が高すぎること。
医療崩壊を防ぐために、犯罪を犯さない限り守られているコトだと思うのです。
周りより優遇されているので、偉そうにしている人も沢山見ました。
勉強を沢山して、高い学費を払ったんだ、と仰る方もいますが、それは他の分野の方もおなじです。
皆があなたのような薬剤師さんなら、批判されることも無かったのかもしれませんね。
貴重なコメントありがとうございます。
薬剤師も色々な分野で活躍している方々がいらっしゃるので、一口には評価できないと思うのですが、「薬局薬剤師」に限っていえば風当りが厳しいのは間違いありません。
ご指摘いただいた印象が一般的なイメージと思います。しかし、すべての薬剤師の能力、やる気が低いというわけではなく、薬局を取り巻く環境もなかなかに難しいということはご理解いただきたいところです。
記事でも触れたとおり、一言でいえば「非効率」「制約」の塊みたいな業界です。
そもそも医薬分業がコスパに見合っていないですし、患者の不便を増やすだけです。
必要であれば院内に薬剤師一人置けばよいはずです。
調剤そのものは誰でもできますし（今はいわゆる調合作業はありません）、もっと専門知識を活かせる業務に特化すべきです。
本人でも気づけないようなよほど特徴的な副作用があれば別ですが、いつもと同じ処方であれば「お変わりないですか？」の一言でＯＫですよね。
生活状況の聴取などはアンケートでもＯＫですし、今後は自動化が進んでいくと思います。（薬剤師でなくてよい）
本当に必要なのは、薬の投与量のチェック、アレルギーや臓器障害などの体質のチェック、併用の問題、服用方法（粉砕も含めて剤型選択）、必要であれば薬剤の変更相談などです。
そういった本来の業務に集中できれば、間違いなく評価してもらえる職種になると思います。
当たり前の業務の一部として、服薬指導記録の記載がある。
私はこう思っています。
患者さんとの話から、病状把握や、服用している薬による副作用がないかを考えること
が必要です。単に勉強ができるだけではなく、患者さんという一人の人間に対する
尊敬の念を持ち、業務に当たる必要性があると感じています。
実習してみて、さまざまな事項を目にしてきましたが、薬学管理料がそもそも
必要なのかなという疑問を抱くようになりました。
当たり前に服薬指導をした後にSOAP形式で記載している薬剤師の先生方。
その時に記載される一言一言が、違う人が見たときの今後の服薬指導の糧になる
ものであって欲しいという気持ちが込められていると感じます。
患者さんとの何気ない会話の中で、ちょっとした違和感を感じれることも
必要なことであると、今回の記事を見て感じました。
ありがとうございました。
がっかりです。
こんなことをかっこよさげに言っている薬剤師がいるとは。
これが立派とは、さらにがっかり。
これが未来の薬剤師？？ゾッとします。
自ら薬剤師の存在意義を削ってどうする。全部やるんだよ！！
薬歴管理も、在宅も、もちろん調剤も！！過労？？この程度でD通に失礼、とは言わないが、医療従事者としてはゆる過ぎです。働き過ぎと感じるキャパちっちゃ！！薬歴管理は無駄？？トレーサビリティーの確保は現代社会ではそこらじゅうで重要性を増しているというのに無駄だと言うこの薬剤師は何時代の人だ？？今後、「その患者様については記憶にございません。その期間は記録もございませんので何も無かったのだと思います。証拠はありませんが。」って言うつもりか？記録は残るから重要なんです！！何も無かったという記録でもいいんです！！同じ文章が続いたっていいんだよ！！
（逆に本当に何も無いか？？問題なしと記録する方が実は勇気がいること！？）
患者様の特変なしが続く記録って、すばらしい記録だと思いませんか？？もしかして、イベントが起きなきゃ楽しくないと思ってる？！患者様の異常待ちみたいな仕事がしたいのか？！患者様の副作用発見！！キターッ！とか記録しそうだな。
失礼すぎる業務姿勢です。記録するのに飽きてきましたとしか聞こえない。後々正しく確認できる記録があるだけで、とても重要なことだと思いますが。
もうひとつ驚くのは、調剤は誰でもできる？！病院では別のスタッフがやってる？！それは薬品名見てまちがえないように取り揃える手伝いをしてもらってるだけ。でも本当に調剤をさせたら、それ法律違反。意味わかる？？わかってないよね？？調剤って何？？薬剤師の唯一の独占業務（例外除き）を誰でもいいと言う。その神経を疑います。正しく言葉を使ってください。薬局薬剤師にこういう話をしなきゃいけないとは思っていませんでした。薬局薬剤師の方がむしろここはこだわっているのかと思ってた。屁理屈だと思う？法律はある意味屁理屈です。でも屁理屈で済ませるといずれ裁判で負けるかもよ？！
薬歴も調剤も無駄を省いて在宅へ？？どんだけ楽して医療やろうとしとるん？？だから薬局薬剤師は、仕事の割りにもらいすぎって言われるんや！！カッコよさそうな流行の業務だけやりたい！！って言ってるようなもの。楽しよう楽しようとしてるから目つけられてるんだよ！！だから余計に記録もちゃんと書けってチェック入れられてる！！効率化はいいが、薬歴管理、調剤は大切な薬剤師業務ではないですか？！無駄な業務に点数を付けてあげるほど、国もやさしくないぞ！！薬剤師会がそんなに政治的に強いと思う？？必要な仕事と評価したから点数が付いてる！！それを薬剤師自身がいらないと言ったら、重要性を理解してちゃんとやっている薬剤師に失礼だと思いませんか？？自分自身が逆に保険点数そのものに縛られすぎてませんか？？やりたいことがあるならボランテイアでもやればいい。もちろん現在薬剤師に求められていることはすべてやりながらです。夢を語るのはとてもすばらしいことだが、現実も十分理解してからさらに考えを深くして欲しいものです。もっともっと勉強してください。薬の知識だけでなく、医療に携わるものとして、さらに深く広く。
優遇されていると言ってた人いますが、それは金儲けに走った似非薬剤師のいる薬局の自己満足だけです。本当の薬剤師は今、危機感を抱いているはずです！！試されているんだと！！
あまりにショックで、古い話にコメントしてしました。
憂国の薬剤師 様
叱咤激励、また、貴重なコメントをいただきありがとうございます。
ご指摘されたお話については全く異論はありませんし、なによりも薬剤師という職務への責任感と熱を感じました。
ただ、現実として
薬剤師は「世間一般」から評価されていません。
（危機感という言葉からもそのようにお感じになっていると思います。）
それはなぜでしょうか？
ただ現場のやつらが頑張っていないからだ、とお考えですか？
もしそうだとすれば、それこそ現場の薬剤師さんたちに失礼だと思います。
各々の立場、現場で様々なストレスをかかえながらも頑張ってはいないでしょうか？（もちろんどの業界でも楽して儲けたいという輩はいますよね）
その方々が評価されていないのだとしたら、それはなぜで、憂国の薬剤師 様はどのようにしていったら評価されるようになると思いますか？
ぜひご意見を伺えれば幸いです。
現場の薬剤師が皆がんばっていないとは言っていません。私がどう言おうと、がんばっている薬剤師には、患者様が、「いつもありがとう。」と言ってくれているはずです。それがたった一人だとしても。
ただ言いたかったのは、現場で様々なストレスをかかえながらも、もしかしたら「特変なし」と書く記録は無駄なのでは？と迷いながらも、きちんと業務を行ってがんばっているのに、「それってやっぱり無駄でしょ？」って言うことこそ、失礼だと思うのです。少なくとも国は大事な業務だと判断したから点数を付けているのです。点数いらないというのは、それこそ潤っている余裕ある薬局の人の発言に思えたのです。
今、在宅医療、地域包括ケアの中に、「かかりつけ薬剤師」という名前が出てきて、評価されるとても大きなチャンスが与えられたと思います。そこでがんばることこそ、これからの薬剤師の使命だと考えるのはすばらしいことですが、すでに認められた業務を省いていては意味のないことだと思います。効率的に行うことは否定していません。
もっとも、薬歴無駄だよねと思われてしまえば、心配しなくても国が点数を削ります。無駄じゃないんだと、これまでがんばってきたから点数が付いたはずなのに・・・。
（逆に、薬歴なんて当たり前だよねというのでも、削る可能性はあります。やって当たり前と。）
本気の薬剤師はこれから本当に大変だと思っています。調剤し、薬歴を管理しながら、在宅で、地域で、医師や看護師とともに顔を出してくれる薬剤師。でもうまくやれたら本当の意味で医療に携わる職種として、以後、世間からも薬剤師ってこういう職種なんだと理解されるようになるのではないでしょうか。しかし、もしも楽に儲けたいだけの薬剤師の方が多いようであれば、それこそロボットで十分となりかねない危機感も持ちます。
薬剤師は、医師や看護師などに比べ、まだまだ医療人としての体力が足りないとも思っています。肉体的にも精神的にも技術的にも。近づこうとがんばっていることも認めてはいますが。
以上です。
憂国の薬剤師 様
コメントありがとうございます。
薬歴＝無駄とは私も思っていません。
必要な記録は、医療事故を防いだり、よりよい連続性のある有用なものになると思います。ただ、個別の点数などなくても、命を守る必要な業務として、全うな薬剤師であれば記録するはずです。（※必要に応じて）
ただ、私が言いたいのは医療（特に調剤薬局）において、患者さんの希望によらないサービスに、一方的に価値があるんだ！と言い張っている状況が一部ないだろうと思うのです。
私は、根本的に医薬分業の形態は必要ないと思います。（実際に本当に儲けているのは一部の経営者です）。病院・クリニック内に優秀な薬剤師がいればそれでよいはずです。
（なぜか医師にも調剤権が付与されているので、現在の法律上でみると、おそらく経費削減のため薬剤師は雇われないでしょうが。。。）
今の制度に対して文句をいっても仕方ないという意見もあるかと思いますが、私は自分の立場や今後を抜きすれば、素直にそう思っています。
仮に、サービスメニュー表にしたとき「薬学管理料」は患者さまにどのくらいオーダーされ、支持されるでしょうか？
おそらく初回のみか、自分が相談したいとき、になるのではないでしょうか。
こういうことを言うと、患者は自分でリスクを管理できないんだ！っていう方がいるので論点がずれてしまうと思うのですが･･･。
お久しぶりです。猫好きです。
お二方の熱い気持ちを感じて心に来るものがありまして、伺いました。
ここで私の気持ちを添えるとすると、医療現場におけるリスクヘッジがうまくなされていると感じる人、そうでない人の二パターンあるということを感じます。
現場にいったん実習生として出た立場から言えるとすると、私自身、医療における安全性が確保されることが100%あるとするならば、それこそ薬歴すら必要ないと感じます。
書く意味すら持たないことになりますね。
結局は薬学的にそして医学的観点から、患者さん本人をオールラウンドしていくことが
求められる、だからこそ、薬歴の記載が求められているのだと感じました。
ただ、現場においてそれだけの気持ちを持って、患者さんと応対している薬剤師の方がどれだけおられるのか、私は疑問を持っています。
薬剤師にとって、患者さんが知りえない疾患の病態や生活習慣を見ることが薬歴を書くことで見えてくると感じます。実際に、薬歴を書いてみて、患者さんの生活習慣を見ることの大切さを心なしか実感したのを思い出しました。
医師がしっかり医学的観点で患者さんを見ることが求められているのが現状ですが、医師だけでは見切れない部分にまで迫ることができる職種が薬剤師なんだと思います。
この意見に対して批判的な意見があると見ています。
お気軽にどうぞ、その意見を糧に将来現場においてやっていきたいと思います。