最近、どこの地域でも「多職種連携」ってキーワードになっていて、勉強会やら研修会やらが開かれていると思います。
もちろん、この概念というか、考え方というのは「当然」必要なものだと思うのですが、どうもぼんやりしている、というか目的がはっきりしないと感じています。
今回は、そのあたりについて少しアウトプットしてきます。
目次
多職種連携って必要？
多職種連携を「異なった専門的背景をもつ専門職が、共有した目標に向けて共に働くこと」と定義しました。
実は連携は「専門職」には限らない、というのが最近の流れです。もともとは保健医療の専門職による連携に始まりましたが、WHOの報告書（2010）では、事務管理者、その他の専門職、ボランティアなどの支援者、そして地域コミュニティのリーダーも、連携のメンバーです。
まあ・・・
最近の流れとして、これまた曖昧な（笑
要は、簡単にいうと「患者をほっとかない」
この一言に尽きると思うんですよね。
何らかの問題を抱えている人間がいる。
日本の人口減少、核家族化なんかの流れにより、「放置される人間」というのが少しずつ増えてきていて、最近になってクローズアップされてきたと。
もっと、直接的に言えば「孤独死」を防げってのが根幹のテーマでは？
もし、薬が処方されていれば、一部の物に関しては数日分一気に飲んでしまえば、そのまま死んでしまうことだってあるわけです。
「薬剤性の孤独死」ともいえるかもしれません。
他にも、介護補助がなくて、補助なしでの歩行→転倒→頭部外傷→孤独死っていう場合もあるでしょう。
いろんなリスクがある。
それらを地域のみんなで何とかフォローしていこうよっていうテーマなんだと、私は理解しています。
で、お前に何ができる？どこまでできる？
研修会とかに参加していてまず思うのは、
事件は会議室で起きているんじゃない！現場で起きているんだ！
というところです。
連携をこれからどうしようか〜？って話をしていて、先に進んでいない気がするの…
その原因ってのが、
結局、お前は何ができて、どこまでやれる？
ってところをお互いに把握していないから、なんだよなぁ。
だから、お互い手探り状況で結局話が加速度的に進んでいかないんですね。
だからまずは、
自分はこんなことができます！
そして、ここまでならなんとかできそうです！
ってのをお互いに示さないと思うのです。
例えば薬剤師なら、
・錠剤が飲めなかったら、「剤型」の変更を「先生に提案する」ことができます！
・お薬カレンダーの販売と在宅指導の指示がもらえたら設置も可能です！
・一包化を先生に提案して、調剤できます！
とか。
できることを、具体的にしていくわけです。
逆に、
・副作用がでたときに、その後の対応や薬剤カットを指示できます！
とかいっちゃったら、ダメなわけです。
変に相談受けて、変な指示だしてしまったら命に関わるわけですし、これは医師の独占的な権利でしょう？
だから、こういう緊急時は医師に確認してもらうほうがいいんです。
こういうところを曖昧にしていくと「専門性」ってのが曖昧になってくる。
薬剤師が間に入って、仲介役になりましょうっていう話もあるけれど、薬剤師って仲介役なの？って思う節もある。そもそも指示を出す権利ないんですよ？？
だったら、直接的に先生に連絡いれたほうが早いじゃんって。
医師に直接話すのは。。。っていうのも耳にするけど、そんなことで連携ってできるんでしょうか？
だって必要なことでしょう？
もちろん、薬に関して緊急性を要しない相談であれば、薬剤師としての助言は出すことができますが、治療に関わる判断や処方変更は医師の指示が必須です。
その過程で、薬学的見解ってのが、処方に反映されることは当然あるでしょう。
だから、より具体的なアウトプットとして「いつ」「何」ができるのか？ってところを明確にしていく必要があると指摘したのです。
私個人的な考えでは、薬剤師が介護用品に詳しくないといけないってのは、なんか違う気がするんですよね。。。（個人的な興味ならいいとは思いますが）
それは「介護職」が日々アップデートすべき範疇であって、薬剤師のジェネラリストの中に入ってくるものではないと思う・・・。
薬を飲ませるにはどうするか？
で、薬剤師にやってほしいことっていうのは、
「必要な薬」と「確実に」飲めるようにするために、アイデアをくださいってことだと思うの。
ここで、薬剤師の立場から言わせてもらうと、
薬を確実に飲ませる前に、これって本当に必要な薬なの？」ってところがまず皆気になると思うんですよ。
薬剤師って薬が嫌いで減らしたい人多いです（笑
たぶん、薬学を学んでくればそうなるよなぁと思います。
逆に医師は、自分で薬を追加して状態が安定してきているから減らすのが怖いんですよね。
そして実際に飲めているか？という確認を定期的にしていないケースが多い。
残薬があるとキレる医師が、実に多い。なんで俺が出した薬が飲めねえんだ！って、激おこプンプンなんですよ。
いや、それは違くね〜か？
説明不足、理解不足なんじゃないか？
そもそも飲んでいない現実を否定して、そこに腹をたてたって何も始まらないでしょう。
残薬があれば、薬局で数えてあげるし、それはDrに報告行くわけだから、それに対して次回の診察時に何らかのアプローチをする（説明するなり、減薬するなり、用法変えるなり）ってのが、責務ではないでしょうか。
それを放棄するんなら、ある程度の権限を委譲すべきでは？
・・・
まあ、あれですね。
話を一気に無理やり戻すと、
連携というか、そもそも縦の関係性に連携っていう概念は難しいわけですよ。
何かを変えるにはトップを変えるしかないから。
そろそろまとめます。
多職種連携を進めたいなら、
医師は必ず参加！！
介護師、薬剤師、看護師、ケアマネ、何なら家族も、８時だよ全員集合で、腹をわって言いたいことをまず喋る！
そして、ちゃんと「現状で」できることと、できないこと、「今後」やっていくこと、具体的なプランを明確にすること。
そして、問題に対するアプローチプロセスを明確にし、専門性の所在をはっきりとする。
複数人で料理をつくる時に、みんなで役割決めないで調理を始めたら、絶対ちゃんとした料理ってできないですよね。
でないと、ぼや〜っとした、何とも摑みどころない、中途半端な連携で終わると思います。
今回は以上です！
コメント
しゅがあさん、かなりの疲労を感じておられるのではないかと思いますが、多職種連携は縦割りで考えるものではないと思っています。そもそも、医師を頂点として考えている時点でアウトですね。笑
医師が本当に指導者になれるのか…これまた疑問です。だって、高齢の医師ほど、トップに居座るのが好きな方が多いですし、自分がトップでないと嫌な顔をするのは常ではないかと感じます。
だからこそ、薬剤師が本当の意味でリーダーになることが求められているのではないかと思います。医師の指示だけではなく、医師が知らない情報まで薬剤師が持っておくのも時として必要なことであると思いますし。
薬剤師の地位を本当の意味で向上させるのであれば、医師を頂点という考えをやめるべきです。横割りの連携、Face to Faceの繋がりを持たせることが今の現場で行われるべきことであって、縦割りの連携は意味をなさないのではないか…と思います。
こういう考えを早くから持って、働きかけるのも、薬剤師に求められている力ではないかと思います。医師に媚びるのではなく、いうべきことを言うという姿勢も時として
必要になるのではないか…と思います。では。
猫好きさん
いえ、その考え方は少し危険ですよ。
私は医療チームとして働くときには、医師がリーダーとなるべきだと考えていますし、その立場を奪おうと考えている薬剤師は現場にはいないですよ。（記事でのお話はちょっとした愚痴みたいなものです笑）
西洋医学というのものは「診断」がなくては、そもそもスタートできません。
これから先、どれだけ時間が経とうと保険医療の枠組みで薬剤師が「診断」を下すことはできません。
だからこそ、この間お伝えしたようにその役割と責任を全うしたいのであれば「医師」になることをおすすめしたのです。
そういう根本的な問題からアドバイスしたつもりです。
また、各職の勘違いや認識の差もまた、多職種連携では思わぬ落とし穴になりうるのです。
薬剤師の地位とか私は特に興味はありません。
ただ、己にできることは何なのか？
それをはっきりさせて、問題に対する漠然とした対策ではなく、明確な行動ベースの話をいろんな方としてみたいものだな〜と思ったのです。
ちょっと待ってください。私はそういうつもりで言ったのではないです。
ただ、しゅがあさんが言われていることが医師主導だからできないことが多い…という風に聞こえたので、それは違うのではないか…という意味でコメントをしました。
ただ、医師がリーダーでなくてもいいのではないか…とは思っています。
もちろん医師が動いているのなら、言うまでもないです。
でも、そういう医師ばかりではないと思いますし、もし、その医師が動かないで患者さんが危険な状況に立たされたら、どうされますか。
極論かもしれませんが、医師の指示がないから動きませんでした…ってことが通用するわけではないと学生ながらそう感じています。
薬剤師にできることは、単なる調剤業務や、服薬指導だけではない…他にもできることは
いくらでもあると思います。
それは多職種連携を根本から考えるのなら、福祉・介護分野や行政分野への見聞を広げることも必要ではないかと思います。しゅがあさんはそのように考えませんか。
補足ですが、診断云々が終わった後での話し合いの時とか、その他、患者さんの現状を話し合う場合においてのリーダーは…ということです。
そして、福祉・介護分野や行政分野への見聞を広げることは、医師ができないことでもあります。（なぜ、医師が介護支援専門員にならないのか…お察しつくと思います）
そういう分野への視野を広げることで、医療現場だけではどうにもならないことが、連携するだけでできてしまうことがいくらでも出てくることがあると思っています。
私も将来は医師ができないそういう部分に、目を向けていくことで医師がわからない部分の補鎮の役割を果たしていければな…と思います。
猫好きさん
真意は承知しました＾＾
ただ、最初のコメントをもう一度見直してみてください。
そういう風には受け取れません･･･笑
色々な議論のテーマにおいて、一時的にリーダーシップが各専門性で入れ替わるというのはありうるのかな、とは思いますよ。
もちろん薬物療法に関して、薬剤師がその立場になることもあると思います。
私が何か釈然としないのは、なんとなく薬剤師はいろんなことに手を出していけば、どこかで能力が発揮されるんじゃないか？という世の中の流れがしっくりきていないんです。
それよりも、薬学的な正当性と判断、決定権を与えるということしないと、薬剤師は本当に意味で自分の仕事に対して自信と責務をもつことはできなんじゃないかって思うんです。少なくとも私はそうですね。
腎機能をしっかり考えても提案しても、Ｄｒが「大丈夫でしょう～」とかいったら、適用からはずれても通りますしね。
この間、明らかに浮腫でている人にピオグリタゾンが出ていて、先生に言ったらがっつり心不全だったということがありましたけど。
先生「あ～そういえばそうだったな」
そのくらい「顕著」にならないと判断しない先生もいますから。
確かに勢いで書いてしまった…というのがありますね。真意を受け取って頂くには、かなり厳しいなと感じました。ご指摘受け止めます。
なるほど。確かに、薬剤師がいろんなところに手を付けて…という曖昧な部分はよくわかります。本当に目を向けるならその道のスペシャリストに質問するなり聞くなりして、見分を広め、実際の症例でこういう意味だったんだ…という風な感じ方をしていかないと、中途半端な感じになってしまいますね。でも、医師も顕著にならないとわからないってそれ可笑しいですよね。それって医学的管理ですかって思ってしまいそうです。
薬剤師が薬学的知見できちんと話せることが現場には求められているのに、その力を持っている薬剤師がどれだけいるのかな…と少し不安を感じますし、そうならないように日々の勉強を怠らないことも大事だな…と感じます。
これは、医療系の家庭を見てきた反動かもしれませんが…。
猫好きさん
言葉って難しいですよね。
特に文章にしてみると、かなり尖ってるときありますからね。。。
昨日も勢いで記事書いたんですが、ぶっとびすぎていて公開やめました（笑
ま、それはおいといて。
薬剤師の先生方でも、素晴らしい知識と経験をお持ちの方っていっぱいいると思うんです。でも、そういった方々ってどれくらい真の力を発揮できているんだろうな〜って思うんですよね。
薬学的知見ってのをどれだけ「現場」と「結果」として落とし込めているのか？
その結果ってのが、（薬局）薬剤師のいる意味なんじゃないかなって思うんです。
で、結果を残すためには、
根本を変えて行くには、
結局のことろ薬剤師じゃ・・・
というところで、めんどくせ〜！！ってなっているところです笑
この間読んだ日経記事で「病院内の総合診療科の実情」ってのがあったんですが、医師の世界も窮屈だな〜っと思ったところです。
隣の芝生は青い、とはまさにこのことかもしれませんね＾＾；
そうですね…。でも、総合診療医に憧れて医師を目指していた頃がある者にしてみると、
それが医師が存在する本当の意味なんではないかなって感じます。結局は、専門性の土台となる部分が総合性だと思うんです。ここ最近、総合診療医も専門医制ができて嬉しく思いました。しかし、裏を返せば、それだけ現場が疲弊しているんだっていうことですよね。医師の世界も薬剤師の世界も、しっかりやろうと思っても、それだけ真の力を落とし込むにはかなりの無理が生じているのが実情かなって思います。総合診療にあたるのが内科や外科の先生方ですが、本当に大変な日々を送られている…そう感じます。
>結局は、専門性の土台となる部分が総合性だと思うんです。
この視点は重要で、それは「共通言語」っていわれる互いの領域が重なっている部分ですよね。
ただ、その線引きが非常に難しいなと思いますね。
ある意味、デキる人なら、あらゆる専門家よりも詳しくもなれる可能性だってあるわけじゃないですか。
悪い言葉を使えば、バカな専門家よりも賢いジェネラリスト的の方が、より適切な判断ができる状況だってないとはいえない。
もっと直接的にいえば、すばらしい薬剤師の先生方が、一医師の診察や処方よりもより適切なケースだってあるうると思うんですよ。
当たり前といえば当たり前の話ですが、垣根をなくすというのはこういうジレンマを生むということでもあると思うんです。
だからこそ、私個人的には現在の流れに少し懸念を抱いているわけです。
専門性を曖昧にしていく、というのは「よい面」と「こわい面」がある、と私は考えています。
もっといえば、よくばりすぎると結局どっちつかずになりませんか？って思うんです。
もちろんデキる人はいますよ。
でも薬剤師みんながそんなに優秀ですかね？
あれもこれも手を出せるほど。
コミュ二ケーションも抜群、幅広い健康相談もできて、OTC・サプリも詳しくて、相互作用もみれて、エビデンスもみれて、最適な用量調整もできて、製剤にも詳しくて、すべての領域の薬剤選択もできて、それもすべての領域で。
あ、在宅にもいって報告書もかかないと。介護サービスの調整もしないと。
スーパーマンですよ。
ちょっと無理がありませんかね？
相互作用チェックと患者背景を考慮した用量調整だけでも、正確やろうと思ったらマジで膨大です。（まあそれが求められるかは別として）
みなさんがそんなに能力高いのなら、無能は私はドロップアウトします（笑
うーん、なかなかレベルが高い話ですね。
でも、しゅがあさんが思っているほど、周りの薬剤師がそこまでできる人たちばかりではないなと思います。病院実習で出会った恩師と薬局実習で出会った恩師とでは、経験の差は知識の差につながると痛いほど感じました。結局は知識を使って医師や他の医療スタッフまたは、福祉・行政の職員と話ができていかないことにはどうしようもないということですよね。知識があってもそれを使いこなせないのなら、患者さんにとって不利になるのは言うまでもないと思いますし。
薬学的管理はもちろんのことですが、それだけではない「鑑別する力」も今後の薬剤師には必要な力として求められてきます。それをはっきりものがったているのが、国家試験の出題形式（特に病態など）です。今のコアカリで作られている薬剤師では、現場は物足りない…それを示していると感じます。
でも、それに準じて講義が進んでいるのですから、今の薬学生は可哀そうだな…と感じます。私の父も、総合性を持って医師として働くことを選び、25年ぐらいになりますが、
結局は専門性を磨くだけでは、いけないことを強く認識しています。
結局は、医師や薬剤師や他の医療スタッフの垣根を越えた連携をしていくためには、お互いの専門性による線引きだけではなく、相互の総合性をお互いがわかりあえることが
すごく重要ではないかと感じます。
＞猫好きさん
病院薬剤師の方々がどのくらい実際の治療に関われているのかは、詳しく聞いたことがないので分かりませんが、一部の方のお話を聞くに結構つらそうだなって思います。
薬のプロならすべての薬について知ってろよ？っていう話はわからなくもないんですが、じゃあ医者ならすべての病態を知ってろよ？ってのとおんなじ話ですからね。
これは俺の専門外だから、あちらを紹介するね、ってのがいまの西洋医学じゃないですか。
ある意味、病院に○○科があるように、薬局にだって〇〇科薬局ってあってもいいんじゃないかって思うんですよね。
そのくらい今の薬って種類も膨大だし、多様化しているじゃないですか。
だから、私は門前薬局もしくは門内薬局がっつり推奨派なんですよね。
そのほうが、より先生との密接なコミュニケーションのもとで効果的な治療ができるって思っているからです。
また、どこの医療期間や薬局に行っても、クリーンで無駄のないサービスが受けられるようになれば、社会全体としてみたときには安定した医療を実現できるって思っています。
で、今回は詳しくつっこみませんが、最近はブロックチェーン技術に注目していて必ず医療業界を変えるって思っています。
ついに、きたか！？という技術です。
併用薬、病歴、検査値、生活状況は、この技術をもとにいつでもどこでも、かつ匿名的・限定的にシェアできる時代がくると思っています。
ま、今のかかりつけ云々かんぬんがという時代が終わって、１０年、２０年後になるんじゃないかって思いますけど。。。笑
こんばんわ。
ブロックチェーン技術に似たことを私の実習先であったとある病院が県全体の医療機関と取り組んでいるという話をきいたことがあります。ですが、あまり進んでない感じでした。やはり、個人情報の観点から医療機関間における診療情報報告書（簡単に言えば紹介書）でしか言えないことが多くあり、ネット社会においてはあまりよくないと考えておられる病院が多いからだ…と言われていました。ですが、私が思うのは、どこかで規制をとりつつ、患者さん個人と分からない記号化した情報であれば、より推進することができると感じています。当時は実習生という立場上、あまりよくわかっていませんでいたが、今こうしてしゅがあさんが言われていたことだと気が付きました。感謝します。ただ、医療機関間では進んでも、薬局と医療機関では進まない感じがするのですが、しゅがあさんはどうして進まないと感じますか。ご意見よろしくお願いします。
私用でだいぶ返信遅くなってしまいました。
すみません！
＞医療機関間では進んでも、薬局と医療機関では進まない感じがする
そもそも薬局に診断名や検査値を提示してもろくなことがない、と考えているお医者様がほとんどだからではないでしょうか？＾＾；
でも薬学的管理はせい！という国の方針は困ったものです。
薬学部で教えていることは一体なんなんでしょうかね？
それならば、「おかわりないですか？」と事務員が聞けばいいだけのことで、それで全く問題ないって思っています。
調剤⇨医師の診断名、検査値は前提になると思うのですが。
情報共有することでまったく同じ質問しなくてよくなるし、同じ時間で隙間を埋める質問だってできるわけじゃないですか。
ほんと何十年も根本的な進歩せず同じことをやっていてうんざりです。（それを自分で進める気力も力もないですが笑）
そして、世の中は中小の薬局をつぶして院内にもどそうっていう流れみたいですね。
減薬したら点数をあげます！って、薬局じゃなくてクリニックに言えよ！と。
なぜお医者さまのご機嫌をとりつつ、回りくどいことをお国は考えるのか、さっぱり分かりません。
薬局薬剤師を、明確に評価したいというのであれば、権利を与えて、責任をもたせろ、という意見を前にも書きましたが、つまるところはそれだと思います。
たしか、薬局のなかで血液検査をやっても高いとか低いとか言っちゃダメとかわけわからんルールありましたけど、じゃあ何かできるの？ってことですよね〜。
薬剤師が薬学的管理をすることは当たり前であるという認識しかないのだということです。それが現実であると思います。
しかし、諦めるのは早計です。私は現場における薬剤師の活躍がどうしてあるのかを考えてみたときあることに気が付きました。それは、医師や看護師といった職種との強固なつながりをしっかり持っているということ。早い段階での信頼関係構築ほど、大切なことはないです。早い段階で信頼関係を取り付けておけばいざという時に話が通じるんだということをある指導薬剤師の先生の姿勢をみて感じました。
薬局においては、そういう繋がりを持てにくいのがある意味、大きな障壁になっているんではないかと思います。
コメントありがとうございました。
薬剤師が医師にしっかりと伝えて、薬学的によい方向にもっていくってのが仕事なんでしょうけどね。
なんていうか、医師って患者に本当に興味あるの？って思うことがほんと多くてですね。
そういう人（私がそう思い込んでいるだけ、かもしれませんが笑）の下で働くのきついなってのが正直な思いです。
やっぱり本気の人と一緒に仕事したいな〜、そういう人からたくさんのこと学びたいな〜ってのが純粋な気持ちですね。
文句いっている暇あったら、自分から動け！っていう批判ももちろん受けます（笑
ただ、非効率的すぎてどこから手をつけていったらいいか分からないってのが、これまた問題！と思って書いた記事とコメントでございました＾＾