片頭痛の薬について(トリプタン系・抗うつ薬・Ca拮抗薬・エルゴタミン製剤)

片頭痛の薬を扱う機会はそれほど多くはないが、
患者の悩みが深い分野のひとつだろう。

今回は、片頭痛に使われる薬の特徴を
簡単にまとめていきたいと思う。

まず使用の目的から
「発作予防薬」と「発作寛解薬」
に分けられる。

「発作予防薬」として使われる頻度が
高いのがロメリジン(商品名:ミグシス)だ。

ロメリジンはCa拮抗薬だが脳血管への選択性
が高いため全身性を降圧が起こりにくい。
ゆえに、片頭痛の適応があるということ。

逆に降圧目的では使われない。
それ以外のCa拮抗薬もDrによっては
使用することがあるが現状ははてなだ。

また、抗うつ薬も使用されることがある。
トラゾドン(商品名:レスリン、デジレル)が
使用される。

抗うつ薬は、疼痛性疾患に使用されること
があるが、精神性ストレスが片頭痛の引き金を
引くことがあるので、緩和の目的で使用される。

薬理効果から考えても中枢のセロトニン濃度
を高めるので、理にかなっている。
(トリプタン系の作用機序から予想できる)

一方、「発作寛解薬」としては、
以前エルゴタミン製剤とNSAIDsが
使用されていたが、今はトリプタン系が主流だ。

以下、ゾーミックのIFより抜粋。
片頭痛のメカニズムに関する記載だ。
「血管説」と「三叉神経血管説」という仮説に関する記載だ。

5-HTが何らかの誘因で血漿中に過剰放出されて血管が収縮し、その後急激に5-HT血漿中濃度が減少し、その跳ね返り現象として血管(特に頭蓋内血管の動静脈吻合[AVA])が拡張することで拍動性頭痛が生じる。さらに、血管透過性の亢進、血漿蛋白成分の漏出による発痛物質等の産生で頭痛が増強されるとともに、血管壁の浮腫で炎症が生じ持続性頭痛が現れるとする説(血管説)がある。

また、頭蓋内の痛覚を司る三叉神経の刺激により様々な反応が惹起されるが、三叉神経の刺激が逆向性(遠心性)に伝わることで、三叉神経が支配する血管周囲に血管作働性神経ペプチド(カルシトニン遺伝子関連ペプチド: CGRP、およびサブスタンスP)などが遊離し、神経因性の炎症が生じる一方、順行性の伝達は脳幹(三叉神経核)に至った後、さらに高位中枢に情報が伝達され、これが嘔気、嘔吐、自律神経症状および疼痛感覚を発生させるとする説(三叉神経血管説)がある。

つまり。。。
片頭痛の発作時に「脳血流が変動する」
という事実は確認されている。

”卵が先か鶏が先か”は分からないけど、
この血流の変動を抑えれば、
発作は「予防」できるかもしれない。

そして、「セロトニン」が発作に関与している
可能性が高い。多いか少ないかという単純な
問題ではなく、異常な状態を調節することが必要なのだろう。

で、今は新しい薬としてトリプタン系という
セロトニン受容体(5-HT1B/1D)の
作動薬が使われている。

5-HT1B/1DはGiタンパク質共役型だから、
血管細胞内のcAMPが低下する方向に作用する。
ということは脳血管は収縮し、異常な拡張は抑えられる。

まとめると、こんな流れだろうか。
結局、効果があったものを薬として
使っていくというスタンスは今も変わらない。

片頭痛という分野もこのような側面が
強くでている分野かもしれない。

話が薬理にいってしまったが、
次は薬の使い方に関して触れていく。

エルゴタミン製剤は、
発作の前兆期か発作の初期に服用しないと
十分な効果を発揮できない。

トリプタン系は逆に発作が出現した後に
使用したほうが有効性が高く、前兆期に
使用しても効果が得られない。

このような事実からも、
セロトニンの過剰放出からの急激現象が
発作に関与している気がするのだが。。。
(やっぱり薬理はおもしろい!)

また、エルゴタミン製剤とトリプタン系は
併用禁忌になっている。
血圧上昇や血管攣縮が増強されるからだ。

どうしても使用する場合には、24時間以上の
間隔を空けて使用することが必要だ。

以上、片頭痛に関するトピックでした。
IFの薬理欄は詳しい情報が載っていて参考になりますね!

~今日の名言~
努力する人は希望を語り、怠ける人は不満を語る
井上靖

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